| Together We'r Better - Order Form | ||||||
| Account Number | ||||||
| Order Date | ||||||
| Organization Name | ||||||
| Contact Person | ||||||
| Daytime Phone Number | ||||||
| Pickup or Delivery? | ||||||
| Ship to: | ||||||
| Attention of: | ||||||
| Street Address | ||||||
| City, State and ZIP | ||||||
| Merchant Name | Face | Unit | Qty | Total | ||
| Ace Hardware | $ 25.00 | $ 24.62 | ||||
| AMC Theatres | $ 6.50 | $ 6.00 | ||||
| Annie Gunn/Smokehouse | $ 10.00 | $ 9.50 | ||||
| Applebee's | $ 20.00 | $ 19.20 | ||||
| Barnes & Noble | $ 10.00 | $ 9.60 | ||||
| BARTOLINOS | $ 25.00 | $ 24.25 | ||||
| BASKIN ROBBINS | $ 2.00 | $ 1.90 | ||||
| Bath & Body Works | $ 10.00 | $ 9.30 | ||||
| $ 20.00 | $ 18.60 | |||||
| Bed Bath & Beyond | $ 25.00 | $ 24.25 | ||||
| Best Buy | $ 25.00 | $ 24.75 | ||||
| $ 100.00 | $ 99.00 | |||||
| Blockbuster | $ 10.00 | $ 9.65 | ||||
| $ 25.00 | $ 24.12 | |||||
| Borders | $ 10.00 | $ 9.60 | ||||
| $ 25.00 | $ 24.00 | |||||
| Buchheit's | $ 25.00 | $ 23.75 | ||||
| $ 100.00 | $ 95.00 | |||||
| Buffalo Wild Wings | $ 10.00 | $ 9.50 | ||||
| $ 25.00 | $ 23.75 | |||||
| BURGER KING | $ 5.00 | $ 4.90 | ||||
| California Pizza Kitchen | $ 10.00 | $ 9.80 | ||||
| CANNOLIS RESTAURANT | $ 10.00 | $ 9.50 | ||||
| Casual Corner | $ 25.00 | $ 23.00 | ||||
| Chevys | $ 10.00 | $ 9.50 | ||||
| Chili's/ Marcaroni Grill | $ 20.00 | $ 19.00 | ||||
| CHRIS | $ 10.00 | $ 9.50 | ||||
| Chuck E Cheese | $ 10.00 | $ 9.65 | ||||
| Circuit City | $ 25.00 | $ 24.62 | ||||
| Claire's Boutique | $ 10.00 | $ 9.60 | ||||
| Cracker Barrel | $ 10.00 | $ 9.60 | ||||
| Dave and Buster's | $ 25.00 | $ 24.12 | ||||
| DENNY'S | $ 5.00 | $ 4.80 | ||||
| Dierberg's | $ 25.00 | $ 24.00 | ||||
| $ 100.00 | $ 96.00 | |||||
| Dillards | $ 100.00 | $ 96.00 | ||||
| $ 25.00 | $ 24.00 | |||||
| Dominos Pizza | $ 5.00 | $ 4.90 | ||||
| Eddie Bauer | $ 25.00 | $ 23.87 | ||||
| El Torito | $ 25.00 | $ 23.12 | ||||
| Express | $ 25.00 | $ 23.75 | ||||
| Exxon / Mobil | $ 50.00 | $ 49.62 | ||||
| Famous Barr | $ 25.00 | $ 23.75 | ||||
| $ 50.00 | $ 47.50 | |||||
| $ 100.00 | $ 95.00 | |||||
| Foot Locker | $ 25.00 | $ 24.00 | ||||
| Fuddruckers | $ 10.00 | $ 9.60 | ||||
| Fuzio Universal Pasta | $ 10.00 | $ 9.00 | ||||
| Gaffneys | $ 10.00 | $ 9.75 | ||||
| Galyan's | $ 10.00 | $ 9.65 | ||||
| Gap | $ 25.00 | $ 24.00 | ||||
| HARD ROCK CAFE | $ 25.00 | $ 24.12 | ||||
| Hollywood Video | $ 10.00 | $ 9.25 | ||||
| Home Depot | $ 25.00 | $ 24.62 | ||||
| $ 50.00 | $ 49.25 | |||||
| $ 100.00 | $ 98.50 | |||||
| $ 1,000.00 | $ 985.00 | |||||
| HONEYBAKED HAM | $ 25.00 | $ 23.87 | ||||
| HYATT HOTELS | $ 25.00 | $ 24.12 | ||||
| IMOS | $ 20.00 | $ 19.00 | ||||
| J BUCKS | $ 10.00 | $ 9.40 | ||||
| JC Penney | $ 25.00 | $ 24.25 | ||||
| JO ANN FABRICS | $ 20.00 | $ 19.40 | ||||
| Joes Crab Shack | $ 25.00 | $ 23.37 | ||||
| Just Me Apparel | $ 10.00 | $ 9.75 | ||||
| K B TOYS | $ 10.00 | $ 9.55 | ||||
| KFC | $ 5.00 | $ 4.80 | ||||
| KMART | $ 25.00 | $ 24.75 | ||||
| KROGER | $ 10.00 | $ 9.60 | ||||
| $ 25.00 | $ 24.00 | |||||
| Lands End | $ 25.00 | $ 24.25 | ||||
| LILLIAN VERNON | $ 15.00 | $ 14.25 | ||||
| LIMITED | $ 25.00 | $ 24.00 | ||||
| Linens & Things | $ 25.00 | $ 24.00 | ||||
| Lowe's | $ 10.00 | $ 9.75 | ||||
| $ 25.00 | $ 24.37 | |||||
| $ 50.00 | $ 48.75 | |||||
| $ 100.00 | $ 97.50 | |||||
| $ 250.00 | $ 243.75 | |||||
| $ 1,000.00 | $ 975.00 | |||||
| Marriott Hotels | $ 50.00 | $ 48.00 | ||||
| McDoogles | $ 20.00 | $ 18.50 | ||||
| Mens Wearhouse | $ 25.00 | $ 24.00 | ||||
| O'CHARLEY'S | $ 25.00 | $ 23.50 | ||||
| Office Depot | $ 25.00 | $ 24.63 | ||||
| OFFICE MAX | $ 25.00 | $ 24.50 | ||||
| Outback Steakhouse | $ 25.00 | $ 24.50 | ||||
| Panera Bread | $ 10.00 | $ 9.60 | ||||
| Pasta House | $ 10.00 | $ 9.00 | ||||
| PAYLESS SHOES | $ 10.00 | $ 9.40 | ||||
| PETCO | $ 25.00 | $ 23.37 | ||||
| PIER | $ 25.00 | $ 24.12 | ||||
| PIZZA HUT | $ 20.00 | $ 19.09 | ||||
| RADIO SHACK | $ 25.00 | $ 24.50 | ||||
| Red Lobster | $ 10.00 | $ 9.50 | ||||
| RED ROBIN | $ 10.00 | $ 9.60 | ||||
| Religious Supplies | $ 10.00 | $ 9.50 | ||||
| Sally's Beauty | $ 25.00 | $ 24.00 | ||||
| Sam Goody | $ 10.00 | $ 9.55 | ||||
| Schnuck's | $ 25.00 | $ 24.00 | ||||
| $ 100.00 | $ 96.00 | |||||
| SEARS | $ 25.00 | $ 24.50 | ||||
| $ 100.00 | $ 98.00 | |||||
| $ 250.00 | $ 245.00 | |||||
| SHARPER IMAGE | $ 25.00 | $ 23.75 | ||||
| SHELL | $ 25.00 | $ 24.68 | ||||
| Shop N Save | $ 5.00 | $ 4.80 | ||||
| $ 10.00 | $ 9.60 | |||||
| $ 25.00 | $ 24.00 | |||||
| $ 50.00 | $ 48.00 | |||||
| $ 100.00 | $ 96.00 | |||||
| Souplantation | $ 10.00 | $ 9.50 | ||||
| Sports Authority | $ 25.00 | $ 24.00 | ||||
| STAPLES | $ 25.00 | $ 24.50 | ||||
| STARBUCKS | $ 10.00 | $ 9.75 | ||||
| T.J. Maxx | $ 10.00 | $ 9.60 | ||||
| TGI FRIDAYS | $ 10.00 | $ 9.40 | ||||
| Toys R Us | $ 10.00 | $ 9.85 | ||||
| $ 25.00 | $ 24.62 | |||||
| Universal Phone Card | $ 10.00 | $ 9.50 | ||||
| $ 20.00 | $ 19.00 | |||||
| Walgreens | $ 20.00 | $ 19.80 | ||||
| Wendys | $ 10.00 | $ 9.60 | ||||
| Williams Sonoma | $ 25.00 | $ 23.37 | ||||
| Wine & Cheese Place | $ 10.00 | $ 9.40 | ||||
| Yacovelli Restaurant | $ 10.00 | $ 9.60 | ||||
| Shipping & Handling | $ 7.50 | |||||
| Effective 04/01/2005 | ||||||